人体表面解剖学在针灸推拿专业的实践

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摘要：目的：评价“人体表面解剖学”在针推专业的应用效果。方法：将２０１８级针推专业５个班和２０１９级针推专业５个班分为对照组和实验组，通过对“人体表面解剖学”内容的整合、课堂教学和实验教学方法的改进，增加阶段测试等。最后通过标本考试、阶段测试、期末测试以及调查问卷等方式了解学生对“人体表面解剖学”内容的掌握情况。结果：实验组在标本测试、阶段测试、期末测试中成绩明显高于对照组（ｐ＜０．０５），学生对“人体表面解剖学”对腧穴定位、提高实践动手能力、提高学习效率和参与度等满意程度均较高。结论：“人体表面解剖学”在针推专业开展是非常有必要的。

关键词：人体表面解剖学；针推专业；骨性标志

“人体解剖学”是学生了解正常人体形态、结构的科学，是学生进入医学大门的必修课程。“人体表面解剖学”作为是“人体解剖学”的一个分支，主要介绍人体的体表标志，血管、神经、肌肉纤维走形，脏器在体表的投影等内容是针推专业学习“经络腧穴学”“针灸治疗学”的前置基础课程。长期以来，针推专业解剖学的教学多沿用临床专业的教学模式，没有突出针推专业的特点，因此，人体表面解剖学知识也没有得到充分重视和运用，导致学生对很多体表标志不能准确定位，影响到腧穴定位的准确性，从而在治疗疾病中疗效大打折扣。因此，针推专业开展“人体表面解剖学”是非常有必要的。如何有效地开展“人体表面解剖学”的教学，在实践中准确触摸体表标志协助腧穴精确定位，提高“人体解剖学”的学习效果是值得开展的教学改革研究。本研究旨在通过理论教学方法、实验方法、考核方法等综合改革后在实践教学中的应用效果。

１研究资料

一般资料：选取重庆三峡医药高等专科学校２０１８级针灸推拿专业１～５班共３０２名学生作为对照组；２０１９级针灸推拿专业１～５班共３０５名学生作为实验组。两组学生在性别、年龄、高考成绩等方面分析差异均无统计学意义（Ｐ＞０．０５），具有可比性。详见表１。

２研究方法

２．１对照组

按照“人体解剖学”教学大纲常规教学，不增加、不整合“人体表面解剖学”的相关内容，实验课不特别强调学生在活体上触摸体表标志等“人体表面解剖学”的相关内容。在“雨课堂”进行一次期中测试（考易题库抽题），以选择题为主共１００分，期末进行２０个标本（结构）考试，题库随机抽题共１００分和理论考试（考易题库抽题）包括选择题、名词解释、简答题、论述题共１００分。总学时为８４学时，其中理论６０学时，实验２４学时。

２．２实验组

进行教学改革，增加、整合“人体表面解剖学”相关内容和知识，改变实验教学方法，增加４次阶段测试。期末进行２０个标本（结构）考试题库随机抽题共１００分和理论考试（考易题库抽题）包括选择题、名词解释、简答题、论述题共１００分。总学时为８４学时，其中理论６０学时，实验２４学时。

３实验组教学改革

３．１突出专业特点，增加并整合教学内容

我校针推专业选用的是由中国中医药出版社２０１８年出版的《人体解剖学》（主编：陈地龙、范增），因该教材兼顾中医学等多个专业使用，内容繁杂，缺乏针推专业特点［１］。该教材在人体表面解剖学方面的知识分布零散，没有充分展示和阐述，而且还存在较多的表面解剖学内容未涉及，特别是运动系统章节中骨、关节和肌肉的内容。针推专业的腧穴定位需要人体表面标志，有的体表标志形态和轮廓在体表可以看到和触摸到；有的看不到，但通过皮肤能摸到；有的既看不到也摸不到，必须通过能看到或摸到的标志来确定其相对位置关系［２］。因此腧穴的准确定位需要表面解剖学强大的支持。针对以上问题，突出专业特点，在运动系统进行了较大幅度的改动，加入了皮肤表面解剖学（皮肤纹理）、能准确触摸的骨性体表标志和肌性体表标志。其中还包括了肌肉的位置、起止点、肌纤维的走形，血管和神经在体表的投影，强调血管、神经的走形与肌肉之间的位置关系、功能联系。例如，在定位手太阴肺经穴———尺泽穴时，要能找到如下标志：肘横纹、肱二头肌肌腱。在定位人迎穴时，主要找到喉结、颈阔肌、胸锁乳突肌骨性和肌性标志，如果学生们能准确找到这些体表标志，那么在穴位定位和针刺时就会准确无误，这样在治疗疾病的时候疗效也会得到保证。

３．２结合岗位需求，采用“多种模式”理论教学方法

课堂上的理论教学，为了激发学生学习的动力，活跃课堂气氛，使学生更积极主动地学习，并结合专业岗位需求，联系专业知识，采用“多种模式”教学方法［３］，即根据不同的教学内容采用不同的教学方法（如：案例法、活体触摸法、小组讨论法、ＰＢＬ、虚拟仿真等），以达到最佳教学效果。如在讲授骨学的骨性标志时，采用虚拟仿真数字人结合活体触摸演示的教学方法；在讲呼吸系统时，采用案例法结合感冒等病症。在众多的教学方法中，没有一种教学方法可以从头用到尾，都有其侧重点和针对性，往往需要多种教法去解决一个问题。因此，结合实际，不同的教学内容采用不同的教学方法。“多种模式”教学法，就是根据具体的内容和实际问题，将各种教学方法综合起来灵活运用，使学生能更好地理解、记忆解剖学知识，在实践活动或诊疗过程中将解剖学知识合理运用，既达到既定的教学目标，提高教学质量，又为后续专业课程教学及临床实践形成良好的前置基础。

３．３突出专业特点，创新实验教学方法

在课堂上讲的骨性体表标志，如肩峰、喙突、乳突、内上髁学生都能听明白，也能流畅背诵，甚至在大体标本上也能准确找到。但要求学生在活体上触摸时，８５％以上的同学在活体上无从下手，不知道该用什么体位，什么方法去进行触摸？针灸治病，取穴为先，作为针推专业的学生，不能在活体上触摸到体表标志，那就说明不能精准地找到腧穴，临床治疗就更无从谈起。针对以上的问题，进行了实验教学方法的改革［４］。３．３．１小组交互式合作学习，触、摸、画结合人体表面解剖学对动手、实际操作能力有很高的要求，不管教学方法如何改进，教学设备如何先进，观察标本和实践操作永远是学好表面解剖学最有效的方法，也是进行针灸治疗“摸骨”的第一步。实验课实行小班分组教学，每班３０人，分为５个小组，每个小组实行组长负责制，组织同学们进行讨论、学习、触摸和定位。教师从旁进行指导、答疑、监督和考核。小组同学之间可以在体表进行相互触摸（突起、凹陷、自然标志），感受皮肤弹性、手感、位置的相对关系、体位的变化、运动的变化、呼吸频率的变化，甚至情绪变化来进行定位［４］。对于浅层肌肉纤维的走形可以用水笔在体表进行描绘，重要脏器、血管、神经在体表的投影也可用水笔在体表进行描绘。例如肩关节周围炎近端取穴———肩髃穴，解剖定位：三角肌上部中央，有旋肱后动、静脉以及锁骨上神经、腋神经，要求可以先用水笔在三角肌做标记。简便定位方法：在肩峰前下方，肩峰与肱骨大结节之间凹陷处。要求在肩部触摸到肩峰和肱骨大结节。在实验课堂上，各小组成员之间轮流抽查，在活体上触摸骨性、肌性标志，指出血管、神经的走形。这样充分发挥了学生自主学习能力，极大地调动了学习热情，培养了学习兴趣，而且锻炼了学生的动手能力，增加手感练习，体现出了做中学，学中做，为以后学习针灸学、腧穴定位和针刺腧穴打下人体表面解剖学的基础。３．３．２结合虚拟仿真系统，多角度学习解剖结构我校解剖教研室新建的虚拟数字化解剖实验室，引入易创“数字人”虚拟仿真系统，该系统可进行以下操作［５］：（１）旋转、缩放、拖动、平移、仰视、俯视各个标本及结构；（２）可实现手动分离、透明度调节、自动分离、独立显示结构、渲染颜色等；（３）还配备了十二经脉，每条经脉在人体模型上可单独显示，在每条经脉上以闪点的形式显示该经脉上的主要穴位，这样学生在“数字人”上可以结合经脉及其穴位，学习解剖学知识。

３．４增加阶段性测试，强化重点内容

考核是学生学习的风向标，科学的考核方式不仅可以提高教学质量，还可以促进学生的学习。人体表面解剖学在三段式（平时、理论、标本）考核的基础之上，增加了阶段性测试。在运动系统、内脏学、脉管系统、神经系统４个部分的内容结束后，分别进行阶段性测试。阶段性测试以随堂考试的形式在雨课堂进行，每次考试总分为２５分，四次测试成绩总和取平均分。阶段测试的内容主要对器官结构的认识，因此，测试的题型主要有选择题和识图题（图片、模型和实物）。

４统计学方法

采用ＳＰＳＳ１８．０软件进行数据分析。计量资料符合正态分布，用均数±标准差表示，采用ｔ检验，不符合正态分布采用秩和检验，采用ＧｒａｐｈＰａｄＰｒｉｓｍ５软件作图。以Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

５研究结果

５．１观察指标

学期结束以后，对实验组学生学习效果评价，并发放问卷进行满意度调查。满意度调查。参照胡蓉［６］满意度调查问卷设计，从６个维度展开调查，包括考察对腧穴定位的帮助，动手能力７２提高程度，学生对“人体表面解剖学”的接受程度等。从肯定、不确定及否定的支持人数来计算百分率。

５．２两组学习效果比较

在形成性评价中，对照组期中测试的平均分是（７４．４０±１１．１８）分；实验组四次阶段测试的平均分是（８５．２４±８.９４）分，两组对比有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。实验组标本考试和理论考试均高于对照组（Ｐ＜０．０５），这说明从教学内容、理论教学方法、实验方法的改变，有助于学生更好地掌握标本结构特别是表面解剖学标志。四次阶段测试的改变促进了学生平时对知识的复习和巩固，提高了学习效果。期末理论考试中涉及的３０个体表标志、血管、神经、肌肉走形、脏器在体表投影的题目，对照组的平均分是（１６．０７±０.６２）分，实验组的平均分是（２２．４０±０．６３）分，两组对比有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。

５．３实验组满意度调查情况

向实验组学生发放调查问卷３０５份，回收３００份，回收率９８．３６％。实验组学生对“人体表面解剖学”对腧穴定位、提高实践动手能力、提高学习效率和参与度等满意程度均较高，超过９０％，见下表３。

６讨论

人体表面解剖学是通过观察和触摸来研究人体表面与深层结构之间关系的科学。专科高职院校由于受学制的限制，无法单独开设“人体表面解剖学”，而这部分内容主要在“人体解剖学”里面讲解。“人体解剖学”因课时压缩，使得本身“繁、杂、多”的教学内容更是雪上加霜。本研究通过整合、增加、删减表面解剖学内容，由繁变简，由多变少。在理论教学中根据实际内容采用不同的教学方法，让学生更容易理解并记忆。在实验教学中，学生通过触、摸、画，结合虚拟仿真系统等方法使学生的标本考试成绩明显提高，同时提高了学生的动手能力、自主学习能力。阶段测试不仅可以督促学生认真学习，而且可以促进对已学知识的巩固。针灸学是运用针或灸在经穴上进行治疗的一门医学，准确掌握体表标志、脏器和组织的准确深度和位置关系，以人体表面解剖学为基础，最大程度地发挥针灸的疗效。随着现代医学的迅速发展，表面解剖学的教学内容也在逐步补充、更新和完善，表面解剖学的相关实验也在逐步开展，对于针灸专业的教学内容也在靠向岗位需求的专业性、实用性、科学性，以培养出适合新时代的针灸人才。

作者：侯良绢 刘滢 漆伟 谭辉 陈春梅 单位：重庆三峡医药高等专科学校解剖学教研室 重庆大学附属三峡医院康复科 重庆三峡医药高等专科学校中医学院