基层医疗卫生机构绩效管理与实践

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摘要：绩效管理是基层医疗卫生机构战略目标实现的重要组成部分，?基层卫生院作为国家医疗体系的网底机构，承担着十分繁重的基本医疗和预防保健任务，同时存在着医疗卫生服务能力弱化，公共卫生工作繁琐，医院运行资金压力大，员工积极性不高等诸多现实问题，基层医疗卫生机构绩效管理效果实现需要科学的方法、技术、制度和合作机制。本文分析了基层医院实施绩效管理存在的问题，并提出了相应的策略，以提高基层医疗卫生机构整体绩效管理水平。

关键词：基层医疗卫生机构；绩效管理；实践与思考

绩效管理提高基层医疗卫生机构管理性的重要途径，因此，在基层医疗卫生机构的管理中，应全面、有效地实施绩效管理。然而，基层医疗卫生机构绩效管理的实施还存在诸多问题，如重医疗轻后勤，方法简单手段少等问题。在基层医疗卫生机构管理中调动医务人员积极性促进工作热情，挖掘医务人员潜能提升组织战斗力的作用。

一、基层医疗卫生机构绩效管理概述

基层医疗卫生机构的绩效管理的核心要义是医院各级管理者和医务人员为了达到医院发展目标共同参与绩效计划制定、绩效沟通、绩效考核评价、绩效结果应用、绩效目标提升的持续循环过程，绩效管理的目的是持续提升个人、科室和医院的绩效。基层公立医院的特殊性和复杂性在于作为差额拨款单位具有事业单位的性质，基层医院在承担公益属性的同时兼具需要通过合理的经营实现收支平衡，才能持续的发展。但在事业发展规划、人事配制、科室设置、收费标准、资金使用等方面都是政府功能的延伸，使医院的自我发展失去弹性，因此也会给绩效分配机制带来难度。用收支结余作为基层公立医院绩效分配的首要条件，给医院的经营增加了难度，绩效管理是不断优化的过程，对于绩效的模式选择，需要考虑医院文化、发展阶段、医院战略、实际盈余。

二、A医院绩效管理工作的发展历程

医改前一直采用基于工作量加收入挂钩的分配制度，其优点是考虑了门急诊人次、手术人次、检查人数的“量”的因素便于统计，与收入挂钩体现了粗放式增收，多收多得，不足之处在于没有考虑诊疗项目的工作强度、技术难度、风险程度的“质”的因素。不利于激励医生从事高难度、高技术、高风险的诊疗服务。没有充分考虑患者和医保的医疗负担，没关注医疗的公益性。2012年-2016年采用基于职称分配制度，2017年至今采用基于定员、定岗下的收支结余加工作量的绩效分配制度。收支结余分配方式的优点是关注成本因素，在考虑收入增长的同时控制成本，有利于医院的经济效益的提高，不足之处在于医疗收费价格不合理，收入和成本不匹配，绩效分配人为调节因素多，不能充分体现劳动的强度、风险难度及技术含量。2019年12月05医政医管局《关于加强二级公立医院绩效考核工作的通知》国卫办医发〔2019〕23号，对推行以按病种付费为主的多元复合式医保支付方式，从医院绩效考核和医保支付维度做了引导。因此，基层医疗机构应敏锐的察觉政策导向，积极探索创新以DRG绩效管理的方式，探讨DRG与医疗项目并存考核的方式。DRG付费是通过疾病诊断相关分组对医保签约机构结算的一种方式，是用于对医疗机构之间进行横向比较后，用数据模型进行结算的一种方式。DRG实质上是一种病例组合实施方案，即根据年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方式、病症严重程度及转归和资源消耗等因素，将患者分入若干诊断组进行分类管理的体系。在医保DRG付费的压力下，医院原来单一、粗放的医疗增长模式，使得医院稽核扣费、医生被约谈的风险增大。DRG作为一根指挥棒，倒逼医院由“粗放式扩张增收模式”转向“精细化内涵质量效益增长模式”。医疗项目考核是根据医疗项目价格表测算出项目的相对价值，再针对医护人员与行政后勤人员，以科室和岗位为单位设定绩效指标（KPI）。优点是考虑了医疗行为的技术含量、风险度、投入时间为评估标准；通过激励促进做更多的医疗项目，不足在于没考虑成本因素；刺激多做项目，导致过度检查；不同科室项目数量差异大，导致绩效公平性受到影响。

三、A医院绩效管理工作有待解决的问题

（一）财务收不抵支

医院的主要支出项目包括硬件设施建设、设备投资、物化成本和人力资源成本。虽然公立医院是政府运营的医院，但每个地方政府的财力有很大的区别，财力雄厚的地方政府可以充分保障公立医院的硬件设施建设和设备投资，有些地方财政收入较为匮乏，对于公立医疗机构没有相应的资金投入，公立医院只能自负盈亏，自我发展。有些地方医保基金和相应的补贴不能及时到位，是公立医院收不抵支的原因之一。此外，更重要的是，部分公立医院领导缺乏财务基础知识培训，预算概念模糊，经营意识不强，对成本控制的认识不足，导致收不抵支的问题频发。

（二）收入分配不合理，导致大锅饭局面

过去实行的单纯以经济效益挂钩的绩效分配模式，实质上是鼓励临床医生拼命追求经济效益，这一模式将导致一切向利益看齐，医院是发展了，但管理的目标没有达到。量的增长不能反映工作强度、技术难度，不能反映出服务质量与病人的满意度，以及未考虑社会负担等因素。有些基层医疗卫生机构地区偏远，服务人口少，医生工作量不大，管理层为避免矛盾，会相对减少收入分配差距，变相形成大锅饭的局面。

（三）重医疗轻后勤管理

后勤人员考核一般按医务人员系数进行分配，在这种评估方法下，后勤岗位的职责和权利模糊，不能反映专业和等级的差异。主要原因是后勤部门没有直接参与医疗工作，管理层对后勤岗位认识不深，缺乏有效的方法，管理往往比较粗放。同时，后勤人员在思想上形成的作风懒散、缺乏积极进取的工作态度。提高综合医疗服务水平的责任不仅在于医院的一线医务人员，也与后勤岗位的工作密切相关。因此，以往重一线轻后勤的思路往往比较粗放，考核内容停留在德、能、勤、绩的框架内，考核项目模糊，没有体现医务人员的专业性和层次性。

（四）绩效管理中的激励手段不够有效

对于基层医院来说，为了吸引人才，会加大人力资本的投入，选择激励性的分配模式，不追求收支平衡。但近年来，在政府政策的引导下，对收支平衡的要求逐渐提高，基层更加注重收支平衡。通过绩效管理，可以降低医院的运营成本，提高运营效率，使医院的发展与时代的发展同步。医务人员的创造力和工作模式的改变可以节省开支，提高工作效率。部分基层医疗卫生机构为了做绩效管理而做绩效管理，并没有将绩效管理上升到医院战略高度，更没有站在医务人员的角度，将医务人员的发展目标与医院同步，仅停留于绩效评估的层面上，把对医务人员的绩效评价以及根据考核结果进行绩效分配作为目标，评价过程过于形式化。绩效管理不是简单打分，应该是闭环管理的过程，是完整地从目标到反馈的管理过程，完整的PDCA循环才能保证医院目标实现。

（五）信息化程度不高

绩效考核时数据的提取是关键一步，基层医院绩效考核需要对数据进行分解并根据需要进行重新组合，目前这种数据重组都是通过人工方式进行收集、整理，这种方法效率低、耗时长、错误率高。因此需要通过信息系统的帮助才能按照规定的流程、制度来收集数据，才能保证数据的收集和统计口径、标准、计算方法的一致性。

（六）存在科室壁垒，造成资源浪费

由于传统薪酬分配模式的关系，许多医院薪酬好与薪酬差的科室之间人员流动困难，已经分摊到科室的物资无法共享，导致院部有时候要抽调人手时，待遇好工作闲的科室没人愿意去，待遇不好工作忙的科室却抽不出人去，人力资源无法共享，人力资源使用效率极低。同样的，已经分摊到科室的设备，科室人员认为这个设备是科室买的，因为已经扣科室的成本了，存在宁愿让物资闲置，也不愿共享给其他科室用的现象，特别是那种会抢本科室病人的其他同类科室。

四、优化A医院绩效管理的策略

（一）控制人力资源成本和物化、能耗成本

要实现医院人力资源共享管理，提高人力资源使用效率，以专科医师、全科医师、公卫医师组建家庭签约团队，开展义诊、健康宣讲、家庭医师签约，增强群众的就诊依从性，锁住本地病人。物化成本控制要以建设节约型医院做起，整合医院所有采购部门为一个部门，负责全院所有项目包括药品、耗材、设备、信息、维修维护、基建等采购，重点从采购、配送、使用、管理等环节进行严格控制。要从源头上降低采购成本，原则上禁止临床医师指定厂家的药品、耗材采购申请，由院部统一在平台上选择价格低、效果明确的药品，从采购源头率先降低药品成本。要加强配送管理，科室原则上物资库存不高于一周使用量，可设定每种物资的最低库存量和最高限量，每周常规配送一次，个别物资采用紧急配送模式。要加强物资使用管理，严格管控没有收费的耗材使用、临床限制性用药、辅助性用药以及中成药的使用，同时要加强库房管理，要求库房物资要分区分类放置，严格出入库，定期盘点，对于盘盈和盘亏都应分析其原因。控制物化成本的同时也要关注医院能耗管理，主要是水电气管理。

（二）完善的绩效考核管理体系，避开“走形式”、“大锅饭”、分配不公等问题

建立更加完善的岗位工资体系，首先要根据医院的战略目标对岗位分层，合理设置岗位级别，细化医务人员的岗位职责，合理制定绩效工资的分配方式。对于量化考核，最好直接分配给个人，因为科室的二次分配会导致科室内部的绩效分配不公平和不满的情况出现，这不仅会影响科室内部的合作，也会阻碍医院事业的发展。考核指标体系不仅要注重“量”的指标，还应注重“质”的指标（比如：工作强度、技术难度、风险程度等）。对于考核结果不仅是确定医务人员绩效工资的依据，更是对医疗服务质量进行分析、持续改进的过程。

（三）注重科学管理，建立科学的人事管理制度

医院的许多职能部门在具体工作过程中都会有临时工作，时间和精力的投入较多。对于这部分工作，建议采用工作任务指标进行评估。工作中存在一些相对临时性、辅助性、难以量化的工作，评价和评分应以证据为依据，合理、公正。虽然定性类别由上级直接评价，但应建立“定性指标绩效评分标准”，包括“评价等级”、“评分范围”、“完成情况”等方面，评价评分应尽可能以证据为依据。关注医务人员自身的内在价值。考核形式应该具体、清晰，考核人员配置合理。考核表包括：指标名称、指标定义、权重、目标值、考核周期、评分标准、数据来源。考核一般采用百分制，可根据医院的经营目标和职能部门的要求设置奖金项目，包括继续教育、管理、技术创新与创造、论文发表等，考核人数应合理。目标值的设定应进行测算，例如，B超室应仔细计算所需的时间，然后计算固定时间段内医疗辅助人员的平均工作量，其目的是超过额定工作量，医院将发放绩效工资。如果额定工作量太大，考虑增加技术人员的数量或重新核定工作量。绩效考核结果中医务人员的工作态度、工作质量、对管理层的看法、医务人员的建议等，这些信息对医院文化建设、战略决策以及后期的培训有重要的作用。

（四）加强沟通理解，调动人员的积极性

在绩效管理中，沟通贯穿于绩效的各个方面。有效的沟通使医务人员能够充分了解个人行为对绩效目标的影响。医院可以通过沟通不断改进，有助于促进医院绩效目标的实现，保持竞争力。许多医院绩效管理的失败在于缺乏有效的沟通。沟通涉及三个层面：医院层面、中层和基层。实现对绩效目标的一致认可，让医务人员有参与感。合理的绩效设计是让医务人员为自己工作，努力为医院创造价值。使医务人员的利益与医院的利益相一致。基层医疗卫生机构对于迟到早退的罚款，加班只是进行口头表扬的现象普遍存在。罚款只是手段，不是目的。我们最终的目的是要让医务人员有一个好的工作习惯和工作状态，让医务人员发挥最大的潜能和效应。对于过度的经济惩罚，医务人员自然心生不满，这种不满情绪也很容易带到工作中，引发更大的负面效应。所以，在罚款的同时，我们更要注重激励，有奖有罚，才能让医务人员自发遵守企业规章制度。

（五）建立信息系统，提高管理水平

信息系统在大部分的基层医疗机构都是偏弱的，应以总院信息系统为依托，建立全市唯一一套信息系统，实现医共体内诊疗一卡通，甚至是全市市—镇—村一体化的信息系统，依托总院影像诊断、心电诊断、病理诊断、检验、消毒洗涤等共享中心，实现医共体内检查检验人员共享，检查检验报告互认。应该建立绩效管理工作组，成员应是对医院患者服务、临床服务、医技医辅、医务质量、护理院感、耗材和物资、财务会计、人员绩效业务过程熟悉的人员，知道哪些关键指标能够反映业务水平和工作效率、工作质量。有组织协调能力，能推动工作进行。比如，院感工作能帮助一线医护人员建立院感标准，使用PDCA等方法指导团队分析、解决问题、能定期监督，进行持续改进。

（六）加强各科室财务运营分析

财务状况是医院运营是否健康可持续的重要指标，医院财务管理一定要严格遵守事业单位财经纪律，杜绝赤字预算，以收定支，略有结余。医院主要领导应主动加强对医院财务知识的学习，及时掌握医院财务经济运行情况，每季度分析医院经济运行情况，根据分析情况及时调整医院运营策略。同时，建议每个基层医疗机构能够依托总院，建设一至两个适合基层的特色学科，比如中医小儿推拿科、比如五官科、比如犬伤门诊、比如皮肤科，让医共体每个成员单位在具备解决普通病、常见病的前提下，都有一至两个特色专科能够得到本地患者的信任，同时避免机构之间的恶性竞争和分流病人，导致人力资源和设备的重复配置。

五、结语

总之，基层医疗卫生机构想要提高绩效管理的质量，全面、有效地分析绩效管理的难点，并以此作为出发点，采取针对性的应对策略，提高绩效管理水平，结合基层医疗卫生机构的发展实际采取针对性的应对策略，才能提高基层医疗卫生机构的整体绩效管理水平。

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作者：樊华 单位：南京市六合区竹镇镇社区卫生服务中心