希氏束起搏对患者左心结构的影响

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［摘要］目的探讨希氏束起搏（ＨＢＰ）对患者左心结构及功能的影响。方法选取２０１８年９月至２０１９年９月该院心内科因高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征行永久性起搏器植入术患者４７例，将其分为ＨＢＰ组（２３例）和右心室起搏组（２４例）。比较２组左心室舒张末期内径（ＬＶＥＤＤ）、左心室射血分数（ＬＶＥＦ）、每分输出量（ＣＯ）、美国纽约心脏病学会（ＮＹＨＡ）心功能分级、ＱＲＳ间期和心室电极参数，以及并发症发生情况。结果２组起搏器植入时及术后１年阻抗比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。２组起搏器植入时感知比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），但术后１年比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。２组起搏器植入时及术后１年阈值比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。２组术后１年ＬＶＥＦ、ＣＯ水平及ＱＲＳ间期比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），而ＬＶＥＤＤ水平及ＮＹＨＡ分级比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。２组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。结论ＨＢＰ可明显降低ＬＶＥＤＤ水平，缩短ＱＲＳ间期，改善患者左心室收缩功能。

［关键词］希氏束起搏；左心室舒张末期内径；左心室射血分数

永久性心脏起搏器的标准方法是在右室心尖部植入经静脉起搏导联至心内膜。对于大多数患者来说，右心室起搏（ＲＶＰ）在恢复心率和减少心动过缓引起的症状方面是安全和有效的。然而，这种方法会导致心室非生理性和不同步的电机械激动，可能使一些患者易患起搏引起的心力衰竭和心肌病。在高度房室传导阻滞和大于４０％的起搏需求患者中，１０％～２６％的患者会发生左心室收缩功能恶化和新发的心力衰竭［１］。长期以来，人们一直在寻找更多基于生理的心脏起搏［２］。永久性希氏束起搏（ＨＢＰ）于２０００年被首次报道［３］。ＨＢＰ的目的是通过正常的传导系统直接传递电脉冲，从而恢复心室的生理激动，避免一些与ＲＶＰ相关的潜在危险。相对比于传统的ＲＶＰ，ＨＢＰ能够纠正左右束支传导阻滞，缩短ＱＲＳ波的间期，改善心室电学不同步，减少束支传导阻滞对心脏电重构的影响［４］。ＨＢＰ可恢复左心室机械同步，从而改善左心室结构的重塑，改善心房和左心室结构，降低患者发生心力衰竭及心房颤动的风险。然而，由于希氏束的解剖尺寸较小及束支周围的纤维组织，电极导线在希氏束处的定位和固定是具有挑战性的。本研究探讨了永久性ＨＢＰ与传统ＲＶＰ对患者左心室结构和功能的影响。

１资料与方法

１．１一般资料

选取２０１８年９月至２０１９年９月本院心内科因高度房室传导阻滞或病态窦房结综合征行永久性起搏器植入术患者４７例，将其分为ＨＢＰ组（２３例）和ＲＶＰ组（２４例）。所有患者均符合中国起搏电生理学会制定的《心脏起搏器植入指南》中ＩＡ类适应证［５］。排除标准：（１）严重瓣膜性心脏病；（２）急性冠状动脉综合征；（３）心脏接受过再同步化治疗；（４）患有肝功能不全及肾功能不全。２组一般资料比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表１。

１．２方法

１．２．１治疗方法在起搏器植入术前行超声心动图检查，并按美国纽约心脏病学会（ＮＹＨＡ）心功能分级标准分级。采用超声心动图ＰｈｉｌｉｐｓＩＥ３３仪器，在胸骨旁取左心室长轴切面，选用Ｍ型超声心动图测量左心室舒张末期内径（ＬＶＥＤＤ）；在心尖四腔心切面下用Ｓｉｍｐｓｏｎｓ法测量左心室射血分数（ＬＶＥＦ）；通过常规标准１２导联心电图来测量ＱＲＳ间期。（１）ＨＢＰ：直接应用ＳｅｌｅｃｔＳｅｃｕｒｅ起搏导线（一般选择美敦力公司的３８３０导线），在房室结区域标测希氏束电位并起搏。在右前斜位置３０°（有需要可在左前斜位４５°）行Ｘ线透视，沿左侧腋静脉路径将预塑形鞘管或可调弯鞘管送至三尖瓣膈瓣附近，沿鞘管送入Ｓｅｌｅｃｔ－Ｓｅｃｕｒｅ起搏导线，使起搏导线的远端露出鞘管头端１ｃｍ左右。采用锦江电生理记录系统（ＰＯＲＴＡ－Ⅰ），以增益０．１ｍＶ／ｍｍ及１００ｍｍ／ｓ的走纸速度来描记心腔内电图。当在房室间隔附近标测到希氏束电位后，以５．０Ｖ／０．５ｍｓ起搏及６００ｍｓ的起搏周长测试ＨＢＰ。当证实起搏夺获希氏束，并且希氏束起搏阈值低于２．０Ｖ／０．５ｍｓ后，以顺时针方向旋转导线５～６圈后固定，指引导管撤回至高位右心房，然后对导线的张力进行调节并测定参数。在植入起搏器过程中，首先尝试直接ＨＢＰ，如果希氏束旁起搏与心室融合，则可接受此位点。反复尝试后仍未找到合适的ＨＢＰ位置或手术Ｘ线曝光时间达到３０ｍｉｎ，则将起搏导线置于右心室间隔部或心尖部进行常规ＲＶＰ。（２）ＲＶＰ：穿刺右锁骨下静脉，右心室均使用主动固定电极，植入于右心室间隔部或心尖部，右心房电极于右心耳部植入，采用被动电极。术中记录电极起搏阻抗、阈值及感知，正侧位Ｘ线下透视起搏导线位置。２组均成功植入起搏器。１．２．２术后随访及评价指标患者术后１年进行起搏器程控及随访。起搏器程控内容包括：（１）心律失常发生情况；（２）心房、心室电极感知、阈值及阻抗；（３）心房、心室累计起搏比例。随访１年后记录患者ＬＶＥＦ、ＬＶＥＤＤ、每分输出量（ＣＯ）水平及ＮＹＨＡ分级。比较２组术后并发症发生情况。

１．３统计学处理

采用Ｐｒｉｓｍ８软件进行统计分析。计量资料以ｘ±ｓ表示，组间比较采用ｔ检验；计数资料以率或百分比表示，组间比较采用χ２检验。Ｐ＜０．０５为差异有统计学意义。

２结果

２．１２组起搏器植入时间及心室电极参数比较ＨＢＰ组起搏器植入时间为４５～１３０ｍｉｎ，平均（７８．０±２８．０）ｍｉｎ；ＲＶＰ组起搏器植入时间为４０～８０ｍｉｎ，平均（６０．０±２３．０）ｍｉｎ。２组起搏器植入时及术后１年阻抗比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。２组起搏器植入时感知比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），但术后１年比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。２组起搏器植入时及术后１年阈值比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。ＨＢＰ组起搏器植入时阻抗、感知、阈值与术后１年比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。ＲＶＰ组起搏器植入时阻抗、感知与术后１年比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），但阈值与术后１年比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５）。见表２。２．２２组心功能参数比较ＨＢＰ组术后１年ＬＶＥＦ、ＬＶＥＤＤ、ＣＯ水平及ＱＲＳ间期与术前比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），但ＮＹＨＡ分级与术前比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。ＲＶＰ组术后１年ＬＶＥＦ、ＬＶＥＤＤ、ＣＯ水平及ＮＹＨＡ分级与术前比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），但ＱＲＳ间期与术前比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。２组术后１年ＬＶＥＦ、ＣＯ水平及ＱＲＳ间期比较，差异有统计学意义（Ｐ＜０．０５），而ＬＶＥＤＤ水平及ＮＹＨＡ分级比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。见表３。２．３２组并发症发生情况比较２组均未发生心包填塞及囊袋血肿等并发症，术后随访均无电极移位及电池耗尽导致的早期装置更换等情况发生。ＲＶＰ组中有１例气胸。经胸心脏超声检查，ＨＢＰ组未发生新的瓣膜功能不全。２组并发症发生情况比较，差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５）。

３讨论

本研究结果显示，ＨＢＰ组术后１年ＬＶＥＤＤ水平明显低于ＲＶＰ组，而ＬＶＥＦ水平明显高于ＲＶＰ组，这是因为ＨＢＰ能使电激动变成生理性下传，缩短ＱＲＳ间期，减轻左心室电机械延迟程度，有利于保持电激动的生理性的传导顺序，使心室之间有序、协调地舒张和收缩，进而使左心室收缩和舒张功能均得到明显改善，明显提高ＣＯ水平。本研究结果显示，ＨＢＰ组心室电极感知和阻抗均高于ＲＶＰ组，但均在可接受的范围。希氏束纤维的周围心肌比较少，ＨＢＰ的阈值较传统ＲＶＰ的阈值高。ＳＨＡＲＭＡ等［６］研究表明，在成功植入ＨＢＰ电极的患者中，ＨＢＰ的平均夺获阈值较右心室心尖部起搏的阈值升高。在根据ＨＢＰ类型对阈值变化进行分级的研究中，希氏束旁起搏／非选择性ＨＢＰ的阈值往往较低［７－１０］。本研究结果显示，ＨＢＰ组起搏器植入术时阈值虽然较ＲＶＰ组高，但差异无统计学意义（Ｐ＞０．０５），且在术后１年随访时２组阈值仍无显著差异。提示，ＨＢＰ不会引起左心室功能下降及新的心脏瓣膜功能异常，从而证实长期ＨＢＰ不会引起新的希氏束至蒲肯野纤维的传导阻滞。有研究证实，右室心尖和间隔起搏对无收缩功能障碍患者ＬＶＥＦ在随访２年时降低了２％［１１］。通过对病态窦房结综合征患者的两种起搏模式［频率适应性起搏（ＤＤＤＲ）和频率应答心室按需起搏（ＶＶＩＲ）］进行随机对照研究发现，心力衰竭患者住院率与ＲＶＰ比例有关，ＤＤＤＲ组发生心力衰竭的风险比ＶＶＩＲ组更高，而且２组心房颤动发生率与心室起搏比例成正比［１２］。可见长期的ＲＶＰ会改变心脏的解剖结构，增加心力衰竭及心房颤动的发生风险。本研究结果显示，ＲＶＰ组虽然延长了ＱＲＳ间期，但ＬＶＥＤＤ、ＬＶＥＦ及ＣＯ水平并没有明显改变，其可能与术后随访时间较短有关。ＨＢＰ是否会增加二尖瓣反流、延长心室激动时间、增加心室激动不同步性，还需要对患者进行长期跟踪随访。本研究中有６例患者存在明显的心力衰竭，且ＬＶＥＦ＜５０％，但全部完成了ＨＢＰ手术。近年的临床实践证实，永久性ＨＢＰ可纠正左束支传导阻滞，并显著改善患者心功能［１３－１４］。ＳＨＡＲＭＡ等［１５］提出，作为双心室起搏的补救措施或心脏再同步化治疗的替代方法，ＨＢＰ是确实可行的。本研究也得出同样的结果。由此表明，在部分心力衰竭伴束支传导阻滞患者中，ＨＢＰ能改善患者左、右心室激动的不同步性，从而改善患者心功能，并可明显提高心功能不全患者生活质量。本研究结果显示，２组均未发生心包填塞及囊袋血肿等并发症，术后随访均无电极移位及电池耗尽导致的早期装置更换等情况发生。提示ＨＢＰ对大多数患者来说是实用的，其起搏阈值可被患者接受，且并发症发生率低，同时可改善左心室收缩功能不全患者心功能。但ＨＢＰ应用于心房颤动患者时，需要在植入起搏器电极时预防“ＲｏｎＴ”现象的发生［１６］。综上所述，ＨＢＰ可明显降低ＬＶＥＤＤ水平，缩短ＱＲＳ间期，改善患者左心室收缩功能。本研究是一项小规模的回顾性病例的对照研究，样本量比较小，ＨＢＰ部位的安全性及可行性仍需大量多中心、前瞻性的临床试验来进一步研究。另外，本研究仅分析了永久性ＨＢＰ成功者而未对照分析未成功者，１年的随访方式也是非随机化的，不能保证研究组之间的同质性。因此需要进行更大的、长期的随机化试验。而且，本研究的随访时间相对较短，对于ＨＢＰ组的安全性及有效性评估有限，且ＲＶＰ组对左心结构及心功能的影响尚未有明确的客观证据。

作者：王罗莎 孙守刚 姜程 吴强 白锋 单位：兰州大学第二医院心内科