3D影像技术在肝癌围手术期的临床应用

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【摘要】探讨吲哚菁绿实验（ICG）联合3d影像技术在肝癌围手术期中的临床应用价值。选取2014年2月至2018年12月43例肝癌患者为研究对象，均采用ICG联合3D影像技术进行手术评估。13例患者不建议手术。余30例患者均顺利完成手术，手术时间（220.3±90.4）min，术中出血（312.4±234.7）mL；术后均未发生肝功能衰竭，4例发生胆瘘，均治愈出院。应用ICG联合3D影像技术对肝癌患者进行围手术期评估，有助于选择合适的治疗方式，减少手术并发症。

【关键词】肝肿瘤;吲哚菁绿;3D影像技术;围手术期

目前，外科手术仍是肝癌的主要治疗手段。术前肝功能状态、术中精确切除肿瘤和术后残肝体积均影响患者的恢复。传统的评估方法难以满足临床要求，吲哚菁绿实验(indocyanianegreen，ICG)和3D影像技术为肝癌围手术期临床评估提供了更多信息。我院2014年2月至2018年12月应用ICG联合3D影像技术对43例肝癌患者进行围手术期评估，取得良好效果，总结报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

43例患者中，男性29例，女性14例。年龄27～75岁，平均（55.2±7.6）岁。原发性肝癌38例，肝内胆管细胞癌4例。肿瘤长径3.2～15.5cm，平均（5.4±2.1）cm；符合中国肝癌临床分期标准方案CNLC［1］Ⅰa期～Ⅱb期。入组患者及家属均知情同意，该研究已通过皖南医学院第一附属医院伦理委员会审批。

1.2方法

术前应用ICG15min滞留率（ICG-R15）评估患者肝功能情况，并应用IGC分子荧光成像技术对肿瘤定位（图1）。术前应用3D影像技术对肝脏进行三维重建，确定肿瘤位置，计算剩余肝脏体积，评估肝脏储备功能（图2）；根据三维重建结果，术前模拟切除肿瘤（图3）。以东京大学幕内标准［2］为切除适应证，根据ICG-R15检测结果联合3D影像技术计算剩余肝体积，术前评估肝脏切除的安全性。对于可切除患者，根据3D影像技术及术中ICG定位，精准切除肿瘤；对于无法手术患者，行其他非手术治疗。

2结果

2.1术前评估及手术情况

43例患者中，13例评估后不建议手术，行其他非手术治疗；30例患者顺利完成肝癌切除术。其中，肝段切除22例，局部切除8例；术前ICG-R15为（5.6±1.7）%，手术时间为（220.3±90.4）min，术中出血（312.4±234.7）mL，术后病理均达R0切除，围手术期无死亡病例。术后30例患者均未出现肝功能衰竭；4例患者发生胆瘘，3例经积极冲洗引流，1例经胆道支架引流，均治愈出院。

2.2随访情况

43例患者中35例随访成功，其中外科手术患者28例，非手术治疗患者7例。随访6～47个月，手术患者中位生存期22.5个月，其中7例术后定期复查时发现肿瘤复发、转移；非手术治疗患者中位生存期为10.2个月。

3讨论

随着外科理念及手术技术的进步，肝癌手术适应证已扩大，经典的Child-Pugh分级和MELD评分标准已不能满足术前评估要求。ICG肝组织摄取和经胆道排泄的特点［3］，使其成为目前临床应用最广泛的定量评估肝功能的方法［4］。临床上，一般采用ICG-R15进行评估，制定预切除方案。按照东京大学幕内标准［5］，ICG-R15正常值<10%，数值越大，肝切除范围越小，术中需保留肝组织就要越多。术中保留的肝脏体积对患者术后恢复至关重要，因而要求术前精准评估预切除体积及剩余残肝体积。随着3D影像技术的发展，三维重建技术可以提供术前模拟手术及肝脏预切线，计算肝脏的总体积及剩余残肝体积。一般认为，正常肝脏可以耐受剩余肝脏体积与肝脏总体积比率>20％～25％的肝切除［5］。三维重建技术能够立体显示肿瘤位置及与肝脏血管的关系，根据肿瘤浸润范围选择肝脏预切除线，计算残余肝体积所占比率。通过反复调整肝脏切除平面，确定最优手术方案。肝癌手术过程中存在诸多问题，如肿瘤的定位、切除平面的确定以及是否存在转移灶等。既往缺乏术中可视化定位，术者往往根据经验或术中B超进行定位。2009年Ishizawa等［6］首次报道应用ICG分子荧光影像技术指导肝切除术，随后该技术在肝肿瘤诊断和手术导航中的应用越来越多。对于半肝切除患者，ICG分子荧光影像技术可清楚显示半肝平面，指导精准切除，减少术中出血；对于局部切除患者，该技术对肿瘤的定位及周围转移灶的确定都有帮助，一定程度上降低了肝癌复发风险。但ICG分子荧光影像技术目前尚存在剂量和注射时间问题。我们的经验是ICG剂量按0.5mg/kg给予即可，这与术前ICG肝功能检查剂量一致；注射时间则需要参考肝功能检测结果，无肝硬化或轻度肝硬化患者主张术前3d注射，肝硬化显著的患者建议术前6～7d注射。原发性肝癌患者往往合并肝硬化、肝功能不全，术后一旦发生肝功能衰竭，往往很难逆转。因此，围手术期的精准评估与术后肝功能恢复的情况密切相关。ICG联合3D影像技术对肝癌患者进行围手术期评估，有助于临床医师选择合适的治疗方式，减少手术并发症。

作者：沈正超 陈鹏 王徐 蒋彬 蒋亚琦 周琰 王小明 单位：皖南医学院第一附属医院