急性期精神障碍患者暴力风险分析

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【摘要】目的探讨急性期精神障碍住院患者暴力风险的相关因素，为医务人员对精神障碍患者暴力风险的早期识别与干预提供参考。方法查阅广州医科大学附属脑科医院病历系统，选取2016年1月-12月急性发病的1107例住院精神障碍患者为研究对象，均符合《国际疾病分类（第10版）》（ICD-10）诊断标准。入院时采用危险性评估表评定患者的暴力行为危险性等级，选取一般人口学资料和临床资料共8个变量探讨急性期精神障碍住院患者暴力风险的相关因素。采用Logistic回归分析精神障碍患者高暴力风险的影响因素。结果在1107例急性期精神障碍患者中，高暴力风险者357例（32.25%）。回归分析显示：男性（OR=1.747，95%CI：1.303~2.342）、诊断为躁狂发作（OR=2.018，95%CI：1.310~3.108）、急诊入院（OR=4.244，95%CI：3.083~5.840）是患者存在高暴力风险的危险因素。诊断为抑郁障碍（OR=0.397，95%CI：0.233~0.677）的患者较其他精神障碍患者的暴力风险更低。结论对于急性期精神障碍患者，急诊入院的男性以及诊断为躁狂发作的患者更可能存在高暴力风险。

【关键词】急性期；精神障碍；暴力行为；相关因素

精神障碍病程多为慢性，有持续性或间断性特点，我国精神障碍管理强调多部门综合管理及医院-社区一体化的全程治疗，提倡精神障碍急性期病情严重者入院治疗，稳定期在社区康复管理［1］。目前，我国登记在册的严重精神障碍患者近600万例［1-2］。精神障碍患者有潜在发生暴力行为的风险，与非精神障碍患者相比，精神障碍患者暴力风险高2~4倍［3］。精神障碍患者在疾病急性期和稳定期均可能发生暴力风险事件［4］。暴力风险事件例如攻击行为、危险行为等，表现为言语威胁、对财物的损毁、对自我的伤害及对他人的侵害［5］。研究表明，75%以上的精神科急诊护理人员受到过精神障碍患者的攻击［6］。既往关于社区管理中精神障碍患者暴力行为影响因素的研究较多［4，7-8］，但患者多处于疾病稳定期、且多为严重精神障碍患者，而针对急性期发病的精神障碍住院患者暴力风险评估及相关因素分析的研究较少。Iozzino等［6］研究表明，急性期精神障碍住院患者的攻击性与年轻、男性、非自愿入院、未婚、诊断为精神分裂症、住院次数较多、暴力史、有自伤行为史和药物使用史有关。本研究通过分析某精神专科医院急性期入院精神障碍患者的暴力风险情况及高暴力风险的相关因素，以期为临床医务人员识别和预防暴力风险事件以及减少精神障碍住院患者暴力攻击行为的发生提供参考。

1对象与方法

1.1对象

查阅广州医科大学附属脑科医院住院患者病历，收集2016年1月-12月因急性发病住院的1107例精神障碍患者资料。纳入标准：①出院第一诊断符合《国际疾病分类（第10版）》（InternationalClassi⁃ficationofDiseases，tenthedition，ICD-10）诊断标准；②入院当天完成危险性评估表，由精神科执业医师评估；③病情不稳定，本次发病时间≤1月。排除标准：①长期住院办理周转的患者；②病例资料信息不全的患者。本研究通过广州医科大学附属脑科医院伦理委员会批准。

1.2评估工具

采用原卫生部《重性精神疾病管理治疗工作规范》中危险性评估表［4］，表将暴力行为严重程度分为6个等级。0级：无符合以下1~5级中的任何行为；1级：口头威胁，喊叫，但没有打砸行为；2级：打砸行为局限在家里，针对财物，能被劝说制止；3级：明显打砸行为，不分场合，针对财物，不能接受劝说而停止；4级：持续的打砸行为，不分场合，针对财物或人，不能接受劝说而停止；5级：持管制性危险武器、针对人的暴力行为，或者纵火、爆炸等行为，无论在家里还是公共场合。根据患者入院前1周内发生的暴力行为评定此次暴力行为危险性等级。参考既往研究［9］，本研究将患者危险性风险等级划分为低暴力风险（0~2级）和高暴力风险（3~5级）。

1.3资料收集

查阅广州医科大学附属脑科医院病历系统，收集研究对象的社会人口学信息和临床资料。社会人口学信息包括患者的性别、年龄、婚姻状况、医疗保险情况、户籍类型、就业状况、入院方式；临床资料包括精神疾病诊断、住院时长、暴力风险评级。根据ICD-10，将精神疾病分为5类：精神分裂症，躁狂发作（F30、F31.0、F31.1、F31.2），抑郁障碍（F31.3、F31.4、F31.5、F32），使用精神活性物质所致的精神和行为障碍（F10-F19）（以下简称“物质滥用”）以及其他精神障碍。

1.4统计方法

采用SPSS25.0进行统计分析。患者社会人口学资料和临床资料等计数资料以［n（%）］表示，计数资料的组间比较采用χ2检验，两组年龄比较采用独立样本t检验。以单因素分析差异有统计学意义的因素为自变量，入院风险评估分组（高暴力风险=1，低暴力风险=0）为因变量，采用二元Logistic回归分析精神障碍患者高暴力风险的相关因素。检验水准ɑ=0.05。

2结果

2.1急性期精神障碍患者一般资料和危险性等级

共纳入急性期精神障碍患者1107例，年龄14~93岁［（37.10±17.10）岁］。男性619例（55.92%），女性488例（44.08%）。危险性等级：0级276例（24.93%），1级272例（24.57%），2级202例（18.25%），3级160例（14.45%），4级169例（15.27%），5级28例（2.53%）。其中，低暴力风险（0~2级）共750例（67.75%），高暴力风险（3~5级）共357例（32.25%）。2.2不同暴力风险的急性期精神障碍患者一般资料比较高暴力风险组与低暴力风险组的年龄、性别、工作状况、入院方式和疾病诊断差异均有统计学意义（P<0.05或0.01）。见表1。

2.3急性期精神障碍患者高暴力风险的相关因素

以是否评估为高暴力风险为因变量（0=否，1=是），以性别、年龄、入院方式、工作状况、诊断分类为自变量进行二分类Logistic回归分析。结果显示：男性（OR=1.747，95%CI：1.303~2.342）、诊断为躁狂发作（OR=2.018，95%CI：1.310~3.108）、急诊入院（OR=4.244，95%CI：3.083~5.840）是患者存在高暴力风险的危险因素。诊断为抑郁障碍（OR=0.397，95%CI：0.233~0.677）的患者较其他精神障碍患者的暴力风险更低。

3讨论

本研究通过评估急性期入院精神障碍患者的暴力风险等级并分析其相关因素，结果显示，32.25%的患者存在高暴力风险。男性、急诊入院、诊断为躁狂发作是精神障碍急性期住院患者发生暴力攻击行为的危险因素，而诊断为抑郁发作的患者较其他精神障碍患者的暴力风险更低。本研究结果提示，对于急性期精神障碍患者，急诊入院的男性以及诊断为躁狂发作的患者是暴力风险评估需重点关注的对象，精神卫生服务机构应加强对此类患者的暴力风险评估及干预。胡天兰等［10］研究表明，在来自武汉市某社区登记在册的653例严重精神障碍患者中，高暴力风险者比例为22.1%，低于本研究结果中存在高暴力风险者占比为32.25%这一结果。可能是因为本研究中的急性期精神障碍患者病情更加不稳定，发生高暴力风险事件的概率更高。既往研究显示，年轻男性患者有较高的暴力风险［8，11-12］，可能与男性体内某些生物学因素如血浆5-HT、甲状腺功能指标及炎症指标等有关［13-15］。另外，急诊入院的患者比其他入院方式（如转诊）入院的患者具有更高的暴力风险（OR=4.244），精神科急诊患者大多为伴有激越、言行紊乱、过度兴奋及冲动攻击行为。相关报道显示，精神障碍患者在急诊住院之前，攻击行为发生率为45%，在就诊于精神专科急诊的患者中，超过三分之一的患者伴有攻击行为或自伤行为［15-16］。既往研究显示，精神分裂症患者发生暴力行为的风险更高［13，17］。本研究中，虽然高暴力风险组精神分裂症患者占比达36.7%，但与其他精神障碍相比，精神分裂症并非高暴力风险的独立影响因素，提示其他精神障碍患者发生暴力攻击行为的风险亦不可忽视［4，7，16］。本研究中，躁狂发作是精神障碍患者高暴力风险的危险因素（OR=2.018），这可能是因为躁狂发作患者执行功能下降［18］影响其推理和控制能力，增加暴力攻击行为的发生风险。抑郁障碍患者的暴力风险更低，可能与抑郁障碍患者往往伴随迟缓和低动力的特点有关，故而暴力风险较低［19］。既往研究表明，与普通人群相比，诊断为物质滥用是暴力行为的强预测因子［20］，而在本研究中，相比于其他精神障碍患者，诊断为物质滥用并非高暴力风险的独立影响因素。可能是因为本研究中诊断为物质滥用的样本量较少，虽然部分精神障碍患者共病物质滥用，但本研究在资料采集时仅收集其第一诊断信息。本研究存在一定局限性：首先，研究样本仅来自于一家精神专科医院，不能反映更广泛的综合医院精神科住院患者的情况；其次，对患者入院危险性行为的评估可能产生选择偏倚，一些无暴力风险的患者可能无“危险性评估表”记录；另外，本研究为回顾性研究，各变量对患者高暴力风险的预测作用尚不明确。后续可采用多中心前瞻性研究来进一步探索急性期精神障碍患者暴力风险及转归的相关因素。

作者：赖福香 梁晓敏 马亚荣 张杰 单位：何红波 广州医科大学附属脑科医院