国内外医保总额预算制度研究

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[摘要]目的：总结比较国内外医保总额预算制度差异，为完善我国医保总额预算制度提供参考。方法：根据刊发的文献及出台的政策，梳理国内外总额预算制度，通过比较国内外预算总额的确定及分配、监管情况，分析我国医保总额预算制度存在的问题。结果：我国医保总额预算与实际所需存在偏差，总额控制未实现全面覆盖，总额确定及分配过程具有主观性、方法也有局限性，监督考核机制不完善。结论：建议建立以需求为导向、全面覆盖的医保总额预算制度，科学测算及分配预算总额，并完善相关配套措施。

[关键词]医疗保险；总额预算；总额确定；基金分配；监管

为控制医疗费用的不合理增长，保障医保基金的可持续运行，2012年人力资源与社会保障部（原）在《关于开展基本医疗保险付费总额控制的意见》中首次提出要在全国范围内全面实施总额控制[1]，并明确了医保基金年度预算管理、总额控制目标确定、总额控制指标分解、费用结算及监管等相关规定。总额预算是指医保部门依据一定的参考指标、计算方法及考核办法，确定并提供给定点医疗机构一定时期内的医保基金额度[2]。其目的是在满足居民医疗服务需求的前提下，控制医疗费用的不合理增长，并切实保障医保基金的可持续运行。目前，医保基金总额预算控制在全国广泛开展并取得一定成效，但也面临一些问题和挑战，若不加以重视，可能会降低医疗机构提供服务的积极性，抑制患者合理的医疗服务需求，不利于医保基金的可持续发展[3]。为了更好地发挥总额预算控制的优势，规避其带来的风险，本文对国内外医保总额预算制度设计中预算总额的确定及分配、监管等方面进行比较，为完善我国医保总额预算制度提供借鉴。

1资料来源与方法

以“globalbudget”“globalbudgetallocation”“总额预算”或“总额控制”为关键词，通过检索Pubmed、WebofScience、中国知网、万方数据资源系统、中国学术期刊网等搜索引擎中的中文、英文期刊文献，以及国家和各市医疗保障局官方网站中的政策文件，采用定性描述分析方法进行资料分析，系统梳理并总结国内外医保总额预算制度实施的经验。

2国内外医保基金总额预算制度比较

从上世纪八九十年代开始，大部分发达国家陆续开展医保总额预算控制[4]。我国从1998年起，在江苏镇江开展医保总额预付的试点工作后，逐步扩大至全国，截至2016年，全国85%的统筹地区已实行医保总额控制[5]。由于国情不同，各国在医保基金总额的确定及分配、监管等方面存在差异。

2.1总额的确定及分配

西方国家的总额预算控制早于我国，积累了丰富的实践经验和理论成果[6]。受医保体系和国情的影响，各国的总额预算模式、总额确定及分配依据、预算过程中考虑的因素均有所不同（见表1）。

2.2总额预算的监管

为保障总额预算制度的顺利执行，国内外不同国家和地区均制定了相应的监管措施（见表2），总体来看大同小异。我国与德国、加拿大均通过指标考核对医疗全过程进行监督、处罚与奖励；与英国相比，我国同样设立了监管机构对医疗机构的医疗质量和数量进行监管，第三方组织机构也参与监督，但相关的法规还不健全。

3我国医保总额预算制度存在的问题

3.1预算总额与实际所需存在偏差

我国大部分地区目前参考历史数据测算预算总额，虽然方法比较简单，但历史费用中的不合理部分难以区分，也未考虑未满足的医疗服务需求，测算出的总额数值往往与实际情况存在一定偏差，不能准确反映出患者的实际就医需求。而英国医保基金以需求为基础，同时参考需求因素和成本因素进行预算分配，能在保障参保人医疗服务需求的基础上，更好地发挥医保基金总额控制的作用，避免部分地区片面追求费用控制而增加患者的经济负担。

3.2总额控制未实现全面覆盖

我国很多地区只针对住院项目进行总额预算，控制范围没有从住院延伸至门诊，忽视了医保基金在门诊项目中的不合理支出，没有实现总额控制的全覆盖，使控费效果受到一定影响。而德国医保预算总额由供需双方协商确定，通过住院按DRG、门诊按人头分别预算，同时辅以配套措施，较好地实现了总额控制。

3.3总额确定及分配过程具有主观性

在医保基金总额的确定过程中，往往会考虑一些影响因素，如参保人数、医疗费用、医疗机构等，同时也会选择某些指标对总额进行调整或修正，各地考虑的影响因素有所不同，在指标选择上具有主观性。指标选取后，需要转化为量化数据调整总额，在量化过程中也会涉及主观因素，进而影响预算总额的准确性。此外，部分地区通过协商谈判分配总额，缺乏科学性。

3.4总额确定及分配方法存在弊端

我国医保基金总额确定及分配方法主要有按人头预算、医院协商、历史数据测算和点数法四种，均存在一定的局限性。按人头预算主要应用于门诊服务项目，优点是基金测算和分配方便快捷，在理论上公平性较好；缺点是忽略了人群之间和医疗机构之间的差异，同时流动人口的医疗服务问题也难以解决。医院协商是通过医疗机构自主协商实现医保基金总额的合理有序分配，以上海为代表[21]。该方法能充分调动医疗机构的主动性，但预算分配指标缺乏科学性，不利于规模较小的医疗机构的发展，有待进一步完善。历史数据测算被广泛应用，优点是操作简单易行，缺点是难以区分历史费用中的不合理支出部分，指标的选择具有主观性。点数法是将病种或医疗服务项目转化为点数，然后按照各医疗机构实际点数进行付费的一种方法。江苏淮安早在2003年便开始探索点数法[22]，2020年11月我国选取了71个城市开展区域点数法总额预算和按病种分值付费试点。该方法能充分体现医生的技术劳动价值，提高医疗机构控制成本和费用的主动性，同时促进医疗机构之间的良性竞争，但也存在无法保证医疗服务质量、容易出现高套分值等弊端。我国各地区将四种方法选择搭配应用，有效发挥了总额控制的作用，但各种方法自身存在的局限性无法完全规避，导致总额测算及分配不科学，无法有效激励约束医疗机构和医生的行为，医疗服务质量得不到保障。

3.5监督考核机制不完善

2020年12月，国务院常务会议通过《医疗保障基金使用监督管理条例》，这是我国医疗保障领域首部行政法规，意味着医保基金监管终于纳入法制化轨道。但具体到医保总额预算制度，各地区在监管过程中仍暴露出一些问题。例如，引入第三方对医疗机构进行监管，面临公平性、公正性的挑战；对“医疗合理费用”的理解不同，导致鉴定审核存在主观性；各地区及各医院的信息化水平参差不齐，导致数据的真实性和可靠性受限，不便于医保相关部门对医保基金运行情况和医疗机构诊疗行为的监管；医疗机构的“自我监管”不足，激励约束机制有待完善，无法实现控费与保证医疗服务质量的双重保障。

4对策建议

4.1建立以需求为导向、全面覆盖的总额预算制度

当前的总额预算制度不能准确反映患者的实际就医需求，总额控制范围也局限于住院，导致部分医院将超支风险转嫁给患者，增加患者经济负担，不利于我国医保制度的健康发展。因此，总额预算要切实考虑参保人的医疗服务需求，可借鉴英国“加权按人头付费”模式，在考虑人口结构、社会经济特征、患病状态时，也要将未满足的需求作为参考因素纳入指标测算中。同时，将总额控制的实施范围从住院延伸至门诊，对住院、普通门诊、门诊慢（特）病均进行总额测算，实现总额控制的全覆盖，从而有效控制医疗费用的不合理增长。

4.2科学测算及分配总额

要规避总额确定及分配方法的局限性，减少主观性，可通过缩短预算调整周期、利用数学模型测算来实现。首先，总额确定周期越长，测算结果偏差越大，故合理缩短预算调整周期，可减少时间因素带来的总额测算偏差。其次，上海市医保依托复旦大学开发的大数据数学模型来确定各医疗机构预算总额，在一定程度上减少了主观性。对此，应重视大数据数学模型的构建与应用，充分考虑多种因素的影响，保证医保预算总额测算的科学性、合理性。

4.3总额预算制度与相关配套措施应“并驾齐驱”

医保部门需完善相关配套措施和监管方式，规范基金运行和医疗机构行为。总额预算制度要同时实现控费和保证医疗服务质量，可借鉴加拿大对医师报酬实行总额预算的做法，建立有效的激励约束机制，引导医疗机构和医生提供优质医疗服务。强化医保大数据信息化建设，建立长期的数据监测体系，分析各项指标对医疗费用增长的影响权重，选择科学合理的指标，定期、动态地评估医保总额预算制度的实施效果，并进行及时有效的调整。切实加强医保基金监管的立法规范，规范第三方对医疗机构的监管程序，并对其进行严格的监督考核。明确“医疗合理费用”的标准，加强对医保基金及医疗机构全方位、全过程的监督与考核，切实提高医保基金的使用效率。

作者：陈娅锋 孙强 阴佳