失智老人居家照护风险管理的实践

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[摘要]失智老人居家照护面临多维风险。国外有关失智老人居家照护风险管理的实践表明，要重视照护风险因素的识别和分析，开发专业评估量表或问题清单，以智能化手段辅助监测照护风险，为照护者提供支持和技能培训，以及重视照护环境的空间布局和设计。这些经验对加强我国失智老人居家照护风险管理提供了借鉴。

[关键词]失智老人；居家照护；风险管理；风险因素识别

失智症是一种因脑部伤害或疾病所导致的渐进性认知功能退化性表现，不仅表现为躯体功能的丧失，还有神经功能的丧失，并伴随一系列精神行为症状，发病人群以65岁以上的老年人为主。由于失智症的疾病特征，对失智老人的长期照护有其特殊性。国际上，居家照护仍是失智老人照护的主导模式。相较一些发达国家，我国养老服务体系建设起步较晚，尚未形成关于失智老人照护干预的成熟模式。一些先行地区对此进行了一些探索，如上海的“失智老人社区干预照护”、宁波的“失智老人关爱项目”、青岛的“失智老人记忆护理中心建设”、常州的“失智失能老人医养护一体养护院项目”等。这些项目多关注失智老人的筛查、功能康复及照护技能培训等，关于照护风险识别、分析等尚未有效涉及。本研究分析失智老人居家照护风险及风险因素，总结国外关于失智老人居家照护风险管理的实践经验，对加强我国失智老人居家照护风险管理提出思考建议。

1失智老人居家照护风险及风险因素

1.1失智老人居家照护风险

失智老人的居家照护风险主要包括走失、激越行为、意外伤害（跌倒、坠落伤、烫伤、误吸、噎食等）、用药安全等。（1）走失。据报道，全球社区失智老人走失率高达40%~70%。英国一项历时5年的研究指出，40%的社区老年痴呆患者曾经走失，并需要第三方帮助他们安全回家[1]。美国老年痴呆协会报道，60%的痴呆老人发生过走失事件[2]。（2）激越行为。失智老人激越行为发生率高达89%，包括攻击行为、躯体性非攻击行为和语言性激越行为。有研究将失智老人最容易发生的激越行为概括为29项，主要包括踱步或徘徊、谩骂、尖叫、吃喝非食品类东西、不适当处理东西、藏匿物件、破坏物件、重复动作等[3]。失智老人激越行为是照护者最难应对的问题，处置不当可发生自伤或伤人的后果。（3）意外伤害。失智老人发生跌倒、误吸、噎食等意外事件的风险远高于一般老年人。据报道，居家照护的失智老人跌倒发生率为30%~50%，误吸率为20.7%~31.6%[4]。加拿大一项研究报告指出，居家照护老人中，失智老人的卫生经济研究2022年5月第39卷第5期总第421期跌倒率（39%）明显高于非失智老人（27%）[5]。（4）用药安全。失智老人因认知障碍、记忆力下降等，经常发生错误用药、漏服药和重复服药等安全问题。据报道，失智老人用药安全事件发生率高于20.8%[5]。

1.2失智老人居家照护风险因素

（1）失智老人因素。失智症的病程分为初期、中期和晚期，处于不同病程的失智老人，其认知功能、记忆力、定向力存在不同程度的障碍。世界卫生组织指出[6]，认知度降低、定向力障碍、走路困难、行为改变等，是失智老人居家照护风险发生的主要因素。（2）照护者因素。照护者对失智症照护知识、技能的掌握程度，会严重影响照护风险的控制和发生。研究显示，目前我国70%以上的照护者对失智症缺乏认知[7]，照护技能处于较低水平，难以应对照护中出现的突发状况；由于照护者缺乏安全意识，失智老人居家意外事件时有发生[8]。（3）社会支持因素。失智老人照护风险与其获得的社会支持呈负相关，即所获得的社会支持越多，照护风险越低。失智老人在缺乏必要的社会支持时，应激能力降低、免疫能力减弱，容易暴露于机械性损伤、热力伤和激越行为的风险中[9]。失智老人的社会支持情况一定程度上也会影响其疾病进展[10]，良好的社会支持有助于失智老人恢复健康、提高生活质量[11]。（4）居家环境因素。失智老人逐渐出现的记忆力和空间定向力障碍、失认等症状，以及发自内心的安全感需要，提示居家环境对失智老人照护至关重要。居家环境不安全（如卫生间没有扶手、台阶设置不合理、地面不防滑等），是失智老人跌倒的主要因素。此外，居家环境不稳定、经常变动、过于杂乱等，也易导致失智老人激越行为等风险发生。（5）就医行为因素。目前，失智症的主要治疗方式是对症治疗和康复治疗，延缓疾病进展，改善症状，提高生活质量。较多研究显示[12]，即使是中重度的失智老人，通过联合运用相关药物，也可以明显改善认知功能，进而降低照护风险。另外，一些非药物治疗手段（如音乐疗法、芳香疗法等）可提升失智老人的自我感知，进而改善病情。但有调查显示[13]，仅15.9%的失智老人接受过相关治疗。

2国外有关失智老人居家照护风险管理的实践经验

2.1重视照护风险因素的识别和分析

照护风险因素的识别是照护风险管理的基础和起点。国际阿尔兹海默病协会发布的《失智症照护实践意见》指出[14]，对照护风险因素进行系统分析和预测是居家照护的重要基础，并提出风险评估和干预策略，为居家照护提供了指导。英国的《失智症的风险指南》指出[15]：失智老人居家照护风险或伤害最小化战略的关键是采用风险管理的方法，确定风险的可能性及其严重性，并进行监控和审查；同时，提出了风险支持和管理的框架：了解失智老人的需求—识别主要风险—评估风险的影响—风险支持管理和规划。加拿大患者安全研究所发布的《减少跌倒的伤害》[16]，从跌倒的伤害、风险因素、风险筛查和干预等方面进行系统分析报告，为老人跌倒风险管理提供了指导。澳大利亚阿尔茨海默病协会建议使用风险评估工具，评估失智老人照护风险，并采取实际措施创建更安全的环境，以有效防止失智老人照护风险的发生。

2.2开发专业评估量表或问题清单

国外研究者关注失智老人照护风险专业评估量表或清单的开发。美国老龄化研究所开发了失智老人居家安全清单[17]，从居家环境布局、照明、危险物品的摆放等方面，指导照护者清查风险因素，以最大程度保障失智老人居家安全。也有学者开发出一些针对某一维度照护风险评估的工具，如Morse跌倒评估量表、专业性环境评估量表（PEAP）、寻路效能量表（WES）等。2.3以智能化手段辅助监测照护风险在一些发达国家，居家老人智能化设备的使用率不断提高。德国、荷兰和比利时的卫生组织联合推出了失智老人日常照料系统，整合了老年人日常导航仪、早期监测系统和无人自治监控系统，用于保障失智老人的居家安全[18]。日本推出的防失智老人走失鞋，在鞋子中安装GPS模块，可实时定位失智老人的位置信息[19]。这些智能设备在辅助监测照护风险的同时，可有效减轻照护者的负担，提高照护效率。

2.4为照护者提供支持和技能培训

德国建立了不同组织形式的失智老人照护网络（DCN），照护者从中可获取失智症照护知识及相应支持。澳大利亚推出失智老人社区照护一揽子计划，每位新诊断为失智症的老年人，其照护者均可免费获取知识技能培训及失智老人行为管理咨询服务。加拿大主要采取提高公众认知、照护者喘息服务、提供咨询资源等，支持失智老人及其照护者[20]。

2.5重视照护环境的空间布局和设计

一些发达国家对失智老人照护设施环境的研究和实践较早，积累了较多经验[21]。比如：采用环境心理学方法进行环境布局和设计，涉及空间组织、室内氛围营造、安全细节设计等；在空间组织方面，以简洁为主，避免杂乱，增强失智老人对空间的整体认知；在室内氛围营造方面，保障舒适和隐私，使失智老人感受到归属感；在安全细节方面，充分考虑失智老人的行动能力，进行全方位无障碍布局和设计。

3启示与建议

3.1开发失智老人居家照护风险评估工具

目前，我国未有失智老人居家照护风险评估的量表或清单。国内已有学者对此开展了研究，例如：中国老年医学学会认知障碍分会、认知障碍患者照料及管理专家共识撰写组撰写的《中国认知障碍患者照料管理专家共识》指出，对失智老人进行照护时，须开展失智老人日常生活动力评估、照料者压力评估、居住环境评估等；中国老年保健医学研究会老龄健康服务与标准化分会撰写的《居家（养护）失智老人评估、康复和照护专家建议》提出，失智老人居家养护的要点主要包括失智老人照护问题评估、环境改造等，并提出了关于风险评估和监测的建议。另外，还有学者从日常生活照护、精神行为、居家环境设置、愉悦性生活安排等方面开发失智老人居家照护问题评估单[22]，以及定性描述失智老人居家安全隐患，并提出干预措施[23]。这些研究为失智老人居家照护风险评估工具的研制奠定了基础，结合国外研究和实践经验，开发适用于我国的失智老人照护风险评估工具，包括失智老人能力评估、照护者评估、居家环境评估、社会支持评估、就医行为评估等。

3.2鼓励利用智能设备开展失智老人居家安全监测

将物联网、互联网等技术运用于失智老人的居家照护，可明显提高照护效率和质量，节省人力和时间成本。例如：针对失智老人的走失风险，可推广使用防走失智能手环等；针对跌倒风险，可使用监测运动和步态等生理指标的可穿戴设备，通过跌倒预警和运动信息分析，做好预防跌倒的措施；开发失智老人居家安全监控系统，方便照护者远程监护。此外，还可以社区为单位，开展失智老人健康监测，定期随访筛查、分级评估，并进行用药、康复护理的跟踪和管理。

3.3为照护者提供技能培训和支持

积极开发失智老人社区照护服务项目，为失智老人照护者提供喘息服务、信息咨询、技能培训等支持。由专业医护人员为失智老人照护者提供知识、技能培训，通过集中授课、上门随访、电话随访或就诊咨询等方式，使照护者掌握失智症照护技巧、异常行为应对措施、风险管理方法等，并鼓励照护者尊重失智老人的人格和自尊，密切关注失智老人的病情变化，以更好地配合药物治疗和康复治疗。

3.4对失智老人居家环境进行适老化改造

根据环境心理学理论，开发适合我国国情和传统文化的适老化改造清单，在此过程中，考虑失智老人的安全感、舒适感和归属感。在空间布局上，老人常用的空间应保持固定，以增强其空间记忆，并设置一定的私密空间，维护老人自尊；在安全细节方面，注重家具、电路等安全问题；在环境布置方面，注重简洁、温馨，提供适宜、积极的环境要素，如舒适的热环境和光环境、柔和的装饰材料等。

作者：董晓欣 赵凌波 孙统达