医保工作计划范文10篇

为了搞好我县2014年度医疗保险的征缴工作，保证我县镇医疗保险征缴工作的顺利完成，结合我县2014年征缴工作的实际情况，特制订以下工作计划：

一、细心筹备，认真负责，做好城镇职工和居民医疗保险征缴工作的准备事项。

由于我县从2012年起，居民医保征缴工作主体的调整，加上今年医疗保险征缴的目标任务将提高。时间紧，任务重。所以做好征缴的准备工作是关键。具体如下：

1.建立城镇职工和居民医疗保险征缴工作专人负责制.

2.建立城镇职工和居民医疗保险征缴工作参保信息专人负责制。

3.加强业务学习，统一思想和认识，保证征缴工作的统一性。我县从2012年度其，居民医保征缴工作由于征缴主体调整，工作量大等原因，加上业务人员的业务水平不是很强，政策理解得也不是很透彻，所以在工作中造成了认识意见的不统一，使基层经办机构的工作难度增大，给征缴工作的开展带来了一定的困难，在一定程度上影响了该项工作的顺利进行。因此2014年我们应该加强自身的业务培训和学习，努力提高业务水平和工作能力，在思想和认识上做到上下统一，以保证该项工作的顺利开展。

一、年度工作计划：

1、完成民生工程对医保要求的各项指标；

2、提高民众对医保工作的满意度；

3、全县城乡居民医保参保率达95%以上；

4、在考核中争创优秀，干部职工精气神大提升、工作作风更扎实，医保工作形象大提升；

5、做好健康扶贫工作；

为深入贯彻党的四中全会和中央纪委四次全会及省纪委十届五次全会精神，坚决落实关于医保基金监管工作的系列重要批示指示精神和党中央、国务院决策部署，以及省、市医保局部署加强医疗保障基金监管，坚决打击欺诈骗保行为，切实保障基金安全，现就做好我局2020年医保监督稽查工作计划如下：

一、加大打击力度，巩固高压态势

（一）监督检查方式。2020年将集中专门力量，采取“双随机、一公开”，即在监管过程中随机抽取检查对象，随机选派执法检查人员，抽查情况及查处结果及时向社会公开的方式，对辖区内定点医药机构进行全覆盖式检查。并综合运用飞行检查、专家审查、举报调查等方式，将医疗保障基金支付全部纳入事后审查范围，并加快向事中拦截和事前提醒延伸。实现定点医药机构现场检查全覆盖。

（二）突出打击重点。针对不同监管对象多发、高发的违规行为特点，聚焦重点，分类打击，对应施策。针对定点医疗机构，要进一步按照其服务特点确定监管重点，二级及以上公立医疗机构，重点查处分解收费、超标准收费、重复收费、套用项目收费、不合理诊疗及其他违法违规行为；基层医疗机构，重点查处挂床住院、串换药品、耗材和诊疗项目等行为；社会办医疗机构，重点查处诱导参保人员住院，虚构医疗服务、伪造医疗文书票据、挂床住院、盗刷社保卡等行为。针对定点零售药店，重点查处聚敛盗刷社保卡、诱导参保人员购买化妆品、生活用品等行为。针对参保人员，重点查处伪造虚假票据报销、冒名就医、使用社保卡套现或套取药品、耗材倒买倒卖等行为。针对医保经办机构（包括承办基本医保和大病保险的商保机构），要加强监督检查，重点查处内审制度不健全、基金稽核不全面、履约检查不到位、违规办理医保待遇、违规支付医保费用以及内部人员“监守自盗”、“内外勾结”等行为。

（三）加强协议管理。采取现场检查与非现场检查、人工检查与智能监控、事先告知与突击检查相结合的检查方式，全方位开展对定点医药机构履行协议情况的检查稽核。严格费用审核，规范初审、复审两级审核机制，通过智能监控等手段，实现医疗费用100%初审。采取随机、重点抽查等方式复审，住院费用抽查复审比例不低于5%。

二、检查内容

2021年上半年，全区医保工作在区委、区政府的正确领导下，在上级部门的关心支持下，以新时代中国特色社会主义思想为指导，深入贯彻落实党的和二中、三中、四中、五中全会精神，深化新一轮“三个以案警示”教育活动，结合党史教育活动开展，以保障参保人员切身利益为重点，认真分析我区医疗保障工作存在的问题与不足，着力落实医保四项民生工程，积极履行服务、管理、监管、宣传等职能，不断创新管理机制和提升服务能力，较好地完成了既定的各项工作任务，现将上半年工作开展情况报告如下：

一、上半年主要工作开展情况

（一）基本医疗保险基金运行平稳

1.职工基本医疗保险

（1）参保扩面情况：上半年，参保户数2089家，参保人数44422人，较去年同期增加3892人。其中：在职为32804人，退休11618人，灵活就业人员2899人，退休人员占比26.15%。

（2）基本医疗保险基金收支情况：上半年，城镇职工基本医疗保险基金征缴收入(含生育保险）7079万元，较上年同期增收2101万元，其中：统筹基金收入3516万元，占征缴额的50%；划入个人账户收入3563万元，占征缴额的50%。个账转移收入58万元，待转利息收入34万元。基本医疗保险基金支出4534万元，其中：统筹基金支出2089万元（含生育基金支出290万元），个人账户支出2445万元。医疗保险基金当期结余2637万元，累计结余15065万元。（其中：个人账户当期结余1176万元，累计结余13925万元；统筹基金当期结余1427万元，累计结余1106万元。）

根据要求，现将相关工作汇报如下：

一、2021年工作开展情况

（一）始终强化医疗保障责任担当，提升待遇保障水平。推进信息化建设。推进医疗保障信息业务编码标准化建设，完成医疗机构HIS系统接口改造，医保疾病诊断和手术操作、医疗服务项目、药品和医用耗材等15项信息业务编码的贯标落地工作。落实定点医药机构HIS系统与省医疗保障信息平台接口改造工作要求，推动全省医保信息系统统一。压实镇、村两级医保电子凭证激活工作责任，各定点医药机构医保电子凭证推广应用工作责任，提升医保电子凭证激活率和使用率。精准落实待遇保障政策。加大医保基金征缴工作力度，截至10月底，城乡居民参保73749人。开通慢性病线上申报评审工作，累计评审通过389人。规范医疗服务价格和国家带量采购药品工作。印发《调整公立医疗机构部分医疗服务价格的通知》、《关于调整法定甲乙类传染病床位费的通知》，规范各定点医疗机构日常诊疗服务价格。持续跟踪推进国家带量采购药品任务，按时通报进展情况，今年以来，各批次均按时间节点完成采购任务。推进巩固拓展脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴。实行分类资助参保，确保特困供养人员、低保对象、脱贫人口等特殊人员全部纳入基本医疗保险三重保障。实行动态管理，及时调整特殊人员属性，精准落实医疗保障政策。建立特殊人群监测预警机制，定期将医疗费用个人自付较高患者名单反馈至各乡镇，杜绝因病返贫现象发生。继续落实健康扶贫政策，1-9月份已脱贫人口就医结算14240人次，医疗总费用1010.72万元，综合医保支付895.52万元，其中基金支出625.99万元，大病保险1913人次，支出112.44万元，医疗救助3975人次，支出85.03万元，财政兜底596人次，支出29.69万元，“180”补助5647人次，支出42.09万元。聚力疫情防控。做好新冠病毒疫苗及接种费用保障工作，联合卫健部门，加强对疫苗接种进度和资金使用情况的动态监测，累计上解新冠病毒疫苗及接种费用专项预算资金划拨专项资金1151.92万元。

（二）始终保持基金监管高压态势，全力维护基金安全。开展医保违法违规行为专项治理。印发《2021年全区定点医疗机构医保违法违规行为专项治理工作方案》，通过市县交叉互查、定点医疗机构现场检查全覆盖，保持基金监管高压态势。结合中央巡视反馈意见整改、新一轮深化“三个以案”警示教育、四个聚焦突出问题专项整治、医保基金审计反馈意见整改等工作，建立基金监管问题台账，明确整改措施，确保问题整改到位。共处理定点医药机构违规问题54家次，查处违规费用共计197.58万元，对相关医保医师扣分处理，有效形成震慑力。创新监管方式。建立医保专员驻点制度，将经办窗口前移，监督指导各定点医药机构规范诊疗服务行为。完善社会监督制度，聘请10名医保社会监督员，广泛深入参与监督。推进行业自律。与81家定点医药机构续签医保服务协议，考核结果与医保基金决算挂钩，面向定点医药机构分批举办《医疗保障基金使用监管管理条例》知识培训，促进定点医药机构强化自我管理。加强宣传引导。开展“宣传贯彻条例加强基金监管”集中宣传月活动，发放宣传材料8000余份，深入社区网格、中心城区开展宣讲，提高群众政策知晓率，全力营造坚决打击欺诈骗保、维护基金安全的良好氛围。

（三）始终坚持以人民为中心的发展思想，不断提升服务水平。聚力解决群众办事难题。结合党史学习教育，印发《区医保局开展“我为群众办实事”实践活动实施方案》，针对群众反映的突出问题，制定我为群众办实事项目清单，推进为民办实事活动项目化、具体化、责任化。加强行风建设。严格执行“好差评”制度及综合柜员制，加强经办服务人员礼仪培训，修改完善权责清单和公共服务清单，编制服务指南，提高办事效率和群众满意度。及时解疑答惑。认真承办人大建议，及时关注热线平台，第一时间与来访人、来电人对接沟通，详细解释医保政策，尽最大努力解决诉求。

（四）始终把规矩和纪律挺在前面，强力提升机关作风建设。加强廉政教育。结合新一轮深化“三个以案”警示教育，通过多种形式，开展党纪党规学习教育，突出反面典型案例警示作用，要求全体党员干部树牢规矩意识，筑牢反腐思想防线。坚持民主集中制。凡属“三重一大”事项一律提交党组会议研究决定，充分征求两个中心和机关股室建议的基础上集体决策，有效防止决策失误、行为失范。今年以来，共召开党组会议12次，对47个议题进行了集体研究。及时召开2020年度民主生活会暨中央巡视整改专题民主生活会，党组班子成员以刀刃向内的精神，把自身存在的突出问题说清楚、谈透彻，达到“红脸出汗”“排毒治病”的效果。完善管理制度。严格落实预算绩效管理工作要求，科学申报项目计划，精细设置评价指标，按季度开展项目监控，对项目实施情况进行动态监测、跟踪管理，确保完成既定绩效目标。坚持问题导向。结合2020年度民主生活会、中央巡视反馈意见整改、新一轮深化“三个以案”警示教育，制定了问题、任务、责任、时限“四清单”，明确了整改措施和整改时限。

一、制度建设

主要措施：根据发展要求，适时整理、修订、补充局各项规章制度，包括公章管理、来文发文管理、档案管理、财务管理等，使管理工作规范化、程序化、标准化、科学化、精细化。

二、事项督办

1、对局班子会议、局长办公会议及领导确定事项和布置的各项工作进行督办落实；

2、对县委、县政府两办政务督查事项做好落实反馈；

3、对业务主管上级布置的各项工作搞好协调、落实。

县医疗保障局属于2019年度机构改革单位之一，于2019年3月25日正式挂牌成立。职能职责逐步将县人力资源和社会保障局的城镇职工基本医疗保险、城乡居民基本医疗保险、生育保险，县发展改革和商务投资促进局药品和医疗服务价格管理，县民政局的医疗救助等职能职责及相关机构的医疗保障行政职责整合，组建县医疗保障局，作为县政府工作部门。近2年来，县医疗保障局的各项工作在县委、县政府的正确领导下，在州医疗保障行政主管局指导下和各相关部门密切协调配合下，“十三五”期间，我局采取有效措施，强化征缴扩面、狠抓“两定”管理，不断规范基金安全运行，加强药品集中采购各项工作，始终坚持以“民生为本，促进和谐”为工作主线，以“抓热点、促亮点、攻难点”为工作核心，强化责任，充分发挥医疗保障局的职能作用。

一、“十三五”期间及2020年工作开展情况

（一）征缴扩面工作。我局采取有效措施，强化医疗保险扩面征缴工作，参保覆盖范围扩大至全县各类企、事业单位、个体劳动者、自由职业者。依托乡镇社会保障中心和社区打造全县医保业务平台，加强基础设施建设，开通“金保”专网，贯彻为民、便民、利民的服务宗旨。通过政策宣讲、业务培训等方式积极提升24个乡镇和4个社区的经办能力。以传统“纸媒”加“网媒”进行形式多样的医疗保险政策宣传，通过qq群、微信群和短信群发，让参保群众明白参保缴费时间、待遇享受时间、参保程序和方式；同时，印制政策宣传资料，充分发挥乡镇和社区网格优势，将宣传资料由社保员和网格员送到群众家里，尽力方便广大农牧民群众参保，全面提升医疗保障政策的知晓度，从而促进广大农牧民群众参加城乡居民基本医疗保险制度的自觉性。2年来，截止2019年12月31日，城镇职工参保单位有87个，参保人数达7887人；城乡居民基本医疗保险参保人数60734人，目标任务是60800人，参保率达99.89%，覆盖率100%。截止2020年10月20日，城镇职工参保单位有134个，参保人数达7282人，参保率达100%。城乡居民参保人数59822人，目标任务为60000人，参保率达99.70%。2年来，一是城镇职工医保基金累计征收10238.10万元。其中：1、截止2019年1-12月征收6172.05万元（其中：基本医疗保险单位缴费3050.91万元；个人缴费1803.96万元；公务员医疗补助征收1137.83万元；企业医疗补助征收68.92万元；补充医疗保险105.91万元;利息收4.52万元。2、截止2020年10月20日，城镇职工医保基金征收4066.05万元（其中：基本医疗保险单位缴费2409.78万元；个人缴费940.80万元；公务员医疗补助征收581.22万元；企业医疗补助征收54.32万元；补充医疗保险78.63万元;利息收1.3万元）。二是城乡居民基本医疗保险基金累计征收4293.53万元。其中：1、截止2019年12月31日，城乡居民医疗保险征收2370.14万元（个人缴纳338.48万元、利息收入2.09万元、州级级下拨收入1250万元、省级财政下拨429.65万元；省级代缴74.78万元；州级代缴21.10万元；县级代缴76.42万元；县级配套177.62万元）。2、截止2020年10月23日，城乡居民医疗保险征收1923.39万元（个人缴纳822.52万元、利息收入0.87万元）。（二）“两定”监管工作1、服务协议签订。按照每年服务协议签订时间，完成县级3家定点医院、24个乡镇卫生院和13家定点药店签订了服务协议，对县医院签订总额付费协议、单病种付费协议、费用总控协议签订，服务协议签订率达100%。2、医疗服务监管。一是医疗保障局成立医疗保险基金监督管理股室，组成工作组定期开展定点医药机构监督检查，通过巡查、抽查，核实住院人员身份、严查挂床住院、冒名住院等违规情况查处；二是专人负责通过智能审核对医疗机构医疗服务行为的监管，对发生较高的医疗费用、有疑问费用、不合理费用、外伤费用、挂靠参保等情形进行监督管理。三是加强动态监管。结合日常审核、网络监控及每月总控结算表，分季度、半年、全年进行基金统计及分析，从而动态的分析基金的走向，根据医院的费用情况、发病人群、基金支出种类和地域等分析，找出日常监管的重点和总额控制的方向，及时给医院反馈情况，调整工作管理方法，化解基金风险。四是严格检查处罚。通过监督检查、明察暗访、问题反馈、举报等方式，强化定点医疗机构及定点药店监管，对违规单位进行通报批评、限期整改和行政处罚，情节严重的给予解除服务协议，停止医保结算和个人账户刷卡的处罚，甚至移交司法机关。（三）风险防控工作。一是认真开展基金风险防范工作，实施单位内控检查和2019－2020年度基金安全防控内部审计、内部专项检查，规范工作流程和经办行为，审计发现问题及时提出，强化整改。二是经办机构建立不相容岗位分离控制的相互制约机制，在保证系统安全性的基础上，建立以监督制约为内涵的内部授权管理制度，各业务部门按工作职责确定职工权限等级，由医疗保障事务中心统一授权并管理，确保各业务环节及人员在权限范围内行使职权；同时，以不相容原则为重点，加强内部牵制，将重要业务分岗处理，每个经办人分设不同的处理权限，形成业务操作既相互配合、又相互制约的关系，使授权与批准，批准与执行，执行与审核，审核与记录，记录与检查相互分离。三是为控制基金合理增长，继续对我县人民医院实行医疗费用总额控制，改革居民均次付费为总控管理，特别是对发生费用在20万以上的县人民医院总额控制进行了重点预算。通过上述有效措施，保证了医疗保障基金的收支平衡，提升了对定点医药机构监管力度，加强了经办机构业务监督管理有效地遏制医疗费用的过度增长，有效地提高业务经办能力，保障了医疗保险健康持续发展，确保了医疗保险基金安全有效的运用。（四）药品集采工作按照国务院、省、州有关国家药品集中采购工作要求，我局积极与县卫生健康局对接，圆满完成我县26家定点医疗机构第一批、第二批、第三批国家药品集中采购各项工作任务。（五）主要创新工作自2019年机构改革以来，针对群众关心的热点，进行调研，并向县委、县政府主管领导建言献策，进一步促进实施《藏族自治州城乡居民基本医疗保险办法》；调整困难群体城乡居民大病保险起付线降低50%，提高5%报销比例的政策；提高农村最低生活保障人员（农村低保）基本医疗保险个人缴费标准，自2021年起，由原来政府补助60元调整为按照个人缴费标准50%补助代缴。调整城乡居民门诊统筹报销最高支付限额，一档实报100元，二挡实报150元，切实提高低保人群的医疗保障水平。2020年7月1日起实施医疗救助实行“一单制”结算。通过机构改革，整合医疗保障职能职责，建立健全和完善基本医疗保险制度，建立了以基本医疗保险为主体，生育保险、补充医疗保险、大病医疗保险、医疗救助等多层次医疗保障体系。

二、“十四五”期间工作任务和目标计划

基本医疗保障是国家的主要惠民措施之一，建立健全与经济发展水平相适应的医疗保障体系，是经济社会协调发展和建立和谐社会的必然要求，为使我县医疗保险事业在这五年中持续健康发展，特制定以下计划：

（一）工作任务

（一）推进城乡居民保险费征缴工作。一是按照省、市部署，全面完成2022年城乡居民医疗保险征缴工作，并做好2023年征缴工作的谋划落实，坚持全覆盖、保基本、多层次、可持续原则，城乡居民基本医保参保率达95%以上。二是稳步提高居民医保筹资标准，推动医疗保障各项制度健康协调发展。三是建立健全参保登记管理机制和特殊困难人口参保核查联动机制，以医疗保险费征收为契机，进一步完善应参保人员信息数据库，由各镇、街一一排查，确保应保尽保。

（二）加大民生工程宣传力度。一是创新宣传载体，提高政策知晓率。把医保民生作为政策宣传的重点，通过折页、宣传展板、电子显示屏、广播、动漫短片等形式,广泛开展宣传活动。二是拓宽宣传渠道，提高群众满意度。结合党史学习教育，大力开展送政策进社区、进村居、进企业等活动，建立统一的宣传栏，定期开展培训学习，充分发挥网格员作用，打通医保经办服务“最后一公里”。三是做好信息报送，提高民生影响力。高度重视民生工程信息报送工作，广泛发动职工积极报送有内涵、有特色，突出反映医保民生工程的惠民效益和宣传价值的新闻和信息，有效提升医保民生工程实施软实力。

（三）提升医保信息化管理能力。一是结合“医保专员”驻点工作，充分发挥医疗保障网格作用，力争完成电子凭证激活率80%以上的目标任务。二是打造特色“智慧医保”体系，推动实现与全国范围内各定点医药机构互联互通，加强与政务、公安、民政等信息系统的互联互通，促进数据共享。三是以信息化手段推进医保治理现代化体系建设进程，建设智慧医保管理信息化平台，将两定机构、医保医师、医保护师、参保群众等纳入医保信用评价监管范围。

（四）保持基金监管高压态势。一是将维护医保基金安全作为医疗保障部门首要职责，把严厉打击欺诈骗保作为首要任务。二是全面落实行政执法“三项制度”，强化医保基金监管行政执法队伍建设，持续加大监督检查力度，提升监管效能，通过大数据比对、区县互查、专项行动等举措，全面开展专项治理，确保全区医保基金平稳运行。三是坚持集中整治与日常监管相结合，推进常态化、规范化、制度化监管。强化医保经办基金管理和内控管理，贯彻落实医疗保障基金管理内部控制制度,建立健全医保基金风险预警体制机制。四是畅通各部门间沟通协调机制，建立区医疗保障领域联席会议制度，完善部门联动、信息共享工作机制，推进智能审核和医保基金信用评价信息系统运用。

（五）提升窗口经办服务水平。制定业务培训计划，创办“医保自修室”，提升全体工作人员的业务水平。持续强化行风建设年行动，不断加强医疗保障服务窗口建设，创新服务举措、规范服务行为、优化办事流程、全力打造服务环境标准化、服务行为标准化、服务流程标准化，树立“微笑政务”品牌，落实综合柜员制，为参保群众提供更加优质、高效、便捷的医保经办服务，做好迎接全省医疗保障系统行风建设检查准备。

（六）建立健全防范化解因病返贫致贫长效机制。一是充分发挥医疗救助的托底保障作用，建立健全医疗救助对象及时精准识别和动态认定核查机制，将符合条件的救助对象纳入救助范围。推动农村医疗保障待遇水平合理化，完善贫困群众资助政策，强化医疗救助托底保障，适度提高救助限额。二是健全大病保险运行机制，完善职工和居民大病保险政策，明确居民大病保险筹资标准，按规定比例划拨资金，适时调整报销比例。积极引入社会力量参与医疗保障经办服务，探索建立共建共治共享的医保治理格局，规范和加强与商业保险机构、社会组织的合作，完善激励约束机制。

我县的医疗保险工作将在县委县政府的正确领导和主管部门的指导下，以实现社会保障“民生工程”为目标，以征缴扩面、保障发放、改进作风等为重点，以开展党的群众路线教育实践活动为契机，扎实工作，做好医疗保险的各项工作，推动医疗保险工作取得新进展。2015年工作计划如下:

（一）加大征缴力度，营造参保氛围。

1.做好2015年医疗保险征缴工作。进一步加大宣传力度，利用各种宣传工具对城镇职工和城镇居民医疗保险相关文件精神进行广泛宣传，使广大群众了解医疗保险的相关政策及参保的办理程序，动员单位和城镇居民主动参保，让更多的群众享受到医疗保险待遇。努力实现城镇职工医疗保险参保人数达25713人，，资助困难企业职工参加城镇职工医疗保险率达100%；城镇居民基本医疗保险参保人数达38425人

2.进一步扩大工伤保险覆盖范围。进一步扩大工伤保险覆盖范围，加大工业园区企业征缴扩面力度，增强行政、事业单位参保积极性，努力实现全县参加工伤保险的职工达11185人，行政事业单位参保率达到80%以上。

3.扩大生育保险覆盖范围。加大生育保险的宣传力度，特别是行政事业单位，努力实现全县参加生育保险职工达4875人。

4.继续围绕“民生工程”工作目标，创新工作方法，确保三项保险稳中有进，不断发展，争取医疗、工伤、生育保险扩面增覆工作新突破。同时加大缴费基数的审核力度，严格审核工资基数，确保三项保险基金应收尽收。

上半年，我局按照州医保局、县人社局的工作安排，遵循着“把握精神，吃透政策，大力宣传，稳步推进，狠抓落实”的总体思路，认真开展各项工作。下半年特制定以下工作计划：

一、严格执行上级医疗保险政策。

一是认真学习政策。定期组织全局职工对政策文件进行学习，获悉政策的具体内容。二是正确解读政策。认真研究政策的指导思想，解读政策的正确内涵，避免政策在落实过程中出现偏差。三是完善监管制度。依据医保政策实施的具体流程，制定完善、详实的监管制度，确保落实医保政策的各个环节不出现问题，从而给医保政策的执行提供强力保障。

二、强化基金管理，强化基金征收。

一是严格按照要求实行城镇职工医疗保险按月征收工作，对超3月未缴费的单位收取滞纳金。确保基金的按时征收；二是抽查参保单位，对申报工资等资料进行稽核，确保了基金的应收尽收；三是做好城乡居民医疗保险财政配套预算，困难人员资金拨付工作，确保基金足额到位；四是严格基金州级统筹工作，做好各类基金的上解下拨工作，确保基金的安全运行。四、加大医保经办机构管理力度，进一步加强县内定点医疗机构的监督管理工作，规范医疗服务行为，确保参保人员的合法权益。

三、组织开展全县各机关单位、乡(镇)人民政府会计、社保员、乡镇卫生院经办人员培训，规范城镇职工医疗保险统筹划拨工作和医疗保险保险程序。